宿迁市智达安全技术服务有限公司
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0527-84460135
特种设备作业人员培训复审申请表
2014-12-18
点击数：1387
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姓 名 |
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性 别 |
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照片 |
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通信地址 |
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学 历 |
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邮政编码 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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申请复审 |
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申请复审 作业项目(代号) |
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证书编号 |
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复审原项目 名称 |
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首次领证日期 |
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当前证书有效期 |
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是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否 |
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用人单位 |
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单位地址 |
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单位联系人 |
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联系电话 |
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工作简历 |
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安全教育 和培训情况 |
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复审资料 |
□《特种设备作业人员证》（原件） |
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□持证期间安全教育和培训证明 |
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□持证期间从事该持证项目的证明 |
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□体检证明 |
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□没有违章作业等不良记录证明 |
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□其他 |
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声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 |
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申请人(签字): |
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日期： |
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注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 |
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