宿迁市智达安全技术服务有限公司
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建筑施工特种作业人员体检表
2014-12-18
点击数：1770
体检号： 体检时间： 年 月 日
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姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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（照片） |
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工种 |
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文化程度 |
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籍贯 |
省 市（县） |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
公斤 |
皮肤淋巴 |
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医师意见
签字： |
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四肢 |
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脊椎 |
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泌尿生殖 |
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关节 |
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其它 |
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内科 |
血压 |
KPa（mmHg) |
心率 |
次/分 |
医师意见
签字： |
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神经及精神 |
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呼吸系统 |
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心脏及血管 |
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腹部器官 |
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其 它 |
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眼科 |
视 力 |
左: 右： |
矫正视力 |
左： 右： |
医师意见
签字： |
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色 觉 |
色彩图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 |
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其它 疾病 |
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耳科 |
听 力 |
左： 米 右： 米 |
耳 疾 |
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医师意见
签字： |
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其 它 |
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说明 |
有癫痫病、高血压、心脏病、眩晕症、精神病、突发性昏厥症和生理缺陷、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作。 |
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体检结论 主检医师意见： 体检医院：（盖章） |
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特种作业人员体检一览表（正面）