
宿迁市智达安全技术服务有限公司
地址:宿迁市宿豫区众大上海城南门口西侧(总公司);宿迁市宿城区康庭茗苑西北角向东20米(分公司)
电话:0527-84460135(传真) 13327840135 13151818861(蒋老师)
开户银行:中国农业银行宿迁城东支行
银行账号: 10461201040007508
体检号: 体检时间: 年 月 日
姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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(照片) |
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工种 |
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文化程度 |
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籍贯 |
省 市(县) |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
公斤 |
皮肤淋巴 |
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医师意见
签字: |
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四肢 |
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脊椎 |
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泌尿生殖 |
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关节 |
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其它 |
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内科 |
血压 |
KPa(mmHg) |
心率 |
次/分 |
医师意见
签字: |
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神经及精神 |
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呼吸系统 |
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心脏及血管 |
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腹部器官 |
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其 它 |
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眼科 |
视 力 |
左: 右: |
矫正视力 |
左: 右: |
医师意见
签字: |
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色 觉 |
色彩图案及编码 单色识别:红绿紫三黄 |
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其它 疾病 |
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耳科 |
听 力 |
左: 米 右: 米 |
耳 疾 |
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医师意见
签字: |
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其 它 |
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说明 |
有癫痫病、高血压、心脏病、眩晕症、精神病、突发性昏厥症和生理缺陷、听觉障碍和色盲者,不得从事特种作业操作。 |
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体检结论 主检医师意见: 体检医院:(盖章) |
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