
宿迁市智达安全技术服务有限公司
地址:宿迁市宿豫区众大上海城南门口西侧(总公司);宿迁市宿城区康庭茗苑西北角向东20米(分公司)
电话:0527-84460135(传真) 13327840135 13151818861(蒋老师)
开户银行:中国农业银行宿迁城东支行
银行账号: 10461201040007508
姓 名 |
|
性 别 |
|
出生年月 |
|
照片 |
|||||||||||
既往病史 |
癫痫病史(有/无) |
|
精神病史(有/无) |
|
|||||||||||||
心脏病史(有/无) |
|
突发性昏厥(有/无) |
|
||||||||||||||
家庭病史 |
|
医师意见
签 字 |
|||||||||||||||
耳 鼻 喉 科 |
眼 |
视 力 |
左 |
|
矫正 视力 |
左 |
|
辨色力 |
|
||||||||
右 |
|
右 |
|
||||||||||||||
沙 眼 |
左 |
|
其他眼疾 |
|
|||||||||||||
右 |
|
||||||||||||||||
耳 |
听 力 |
左 |
|
|
|||||||||||||
右 |
|
||||||||||||||||
耳 疾 |
|
||||||||||||||||
鼻 |
嗅 觉 |
|
鼻及鼻 窦疾病 |
|
|||||||||||||
其他 |
|
||||||||||||||||
外
科 |
身高(cm) |
|
皮 肤 疾 病 |
|
医师意见
签 字 |
||||||||||||
体重(kg) |
|
||||||||||||||||
淋巴 |
|
甲状腺 |
|
脊 柱 |
|
||||||||||||
四肢 |
|
关 节 |
|
||||||||||||||
泌尿生殖器 |
|
其 他 |
|
||||||||||||||
行动自如状态 |
|