宿迁市智达安全技术服务有限公司
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0527-84460135
特种作业人员体检一览表（正面）
2014-12-18
点击数：3176
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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照片 |
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既往病史 |
癫痫病史(有/无) |
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精神病史(有/无) |
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心脏病史(有/无) |
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突发性昏厥(有/无) |
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家庭病史 |
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医师意见
签 字 |
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耳 鼻 喉 科 |
眼 |
视 力 |
左 |
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矫正 视力 |
左 |
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辨色力 |
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右 |
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右 |
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沙 眼 |
左 |
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其他眼疾 |
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右 |
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耳 |
听 力 |
左 |
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右 |
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耳 疾 |
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鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻 窦疾病 |
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其他 |
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外
科 |
身高（cm） |
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皮 肤 疾 病 |
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医师意见
签 字 |
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体重(kg） |
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淋巴 |
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甲状腺 |
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脊 柱 |
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四肢 |
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关 节 |
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泌尿生殖器 |
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其 他 |
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行动自如状态 |
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特种作业人员体检一览表（背面）
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